Бесплодие

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), определяя "репродуктивное здоровье" как отсутствие патологии и нарушений репродуктивных функций у мужчины и женщины, рассматривает пару как единое целое. 

Следуя этой концепции, ВОЗ определяет репродуктивное здоровье как физическое, психическое и социальное благополучие обоих партнеров. Исходя из того, что каждая пара должна сама определять число своих детей, ВОЗ считает необходимым обеспечение свободного доступа к надежным методам контрацепции для обоих партнеров. В своей программе исследований по репродукции человека ВОЗ учитывает как женские, так и мужские проблемы (1994-1998). Если в предыдущие годы изучалась преимущественно фертильность у женщин, то в последнее время равное внимание уделяется и фертильности мужчин. 

Конечно, хорошо, чтобы бесплодную пару наблюдал один и тот же врач, но в действительности, за исключением консультаций в начале и по ходу лечения, обследования мужа и жены не всегда идут параллельно. 

Тесное взаимодействие специалистов разного профиля обязательно лишь при применении методов искусственного оплодотворения, пока возможного, к сожалению, далеко не во всех случаях. Наконец, у мужчин бывают и такие репродуктивные нарушения, лечение которых не требует участия женщины (заместительная терапия при гипогонадизме, задержка полового развития, эректильная дисфункция, последствия мужской контрацепции и возрастное угасание мужских половых функций). Поэтому репродуктивная медицина должна включать не только гинекологию, но и ту дисциплину, которая занимается мужчиной, т.е. андрология. 

Репродуктивной гинекологии приходится решать столько разных вопросов, что она просто не может надлежащим образом заниматься еще и мужскими проблемами. Поэтому в настоящее время наиболее оправданно, по-видимому, развитие гинекологии и андрологии как отдельных дисциплин. Но нельзя забывать, что при оказании помощи бесплодным парам эти дисциплины должны самым тесным образом взаимодействовать, например в центрах репродуктивной медицины. Когда решается вопрос об искусственном оплодотворении, немецкие правила требуют, чтобы один из минимум трех врачей был бы андрологом. На практике это означает, что андролог должен быть в штате каждого центра репродуктивной медицины.

Бесплодие, снижение фертильности, стерильность, плодовитость: определение понятий

Фертильностью называется способность зачать плод или вызвать беременность. Плодовитость — это вероятность рождения живого ребенка, зачатого в течение данного менструального цикла. 
Термин «бесплодие» используется в тех случаях, когда беременность не наступает при регулярной половой жизни пары (без предохранения) в течение одного года. Первичным бесплодием называют состояние, при котором беременность никогда не наступала, а вторичным — отсутствие повторных беременностей. Термин «бесплодие» применим как к мужчинам, так и к женщинам. 

Иногда используют и более старый термин — стерильность, однако понятие бесплодия шире; стерильность может быть лишь одним из элементов бесплодия. "Бесплодие" — несомненно точнее определяет состояние бездетности. "Стерильность" как термин имеет и другие значения (например, гигиеническое). Преимущество термина "бесплодие" заключается еще и в том, что он менее категоричен и исключает терминологическую путаницу, так как ни бесплодие, ни стерильность не являются отдельными нозологическими единицами. Если до 1982 г. в компьютерной базе медицинских данных фигурировала "стерильность", то затем в качестве ключевого слова стали использовать "бесплодие". 

Одно из возражений против применения термина "бесплодие" как антонима "фертильности" сводится к тому, что им можно иногда обозначить и сниженную фертильность, когда способность стать отцом или зачать (например, с другой женщиной) исключена не полностью, но между определениями трудно провести четкую грань. 
Поэтому для общего обозначения нарушений фертильности имеет смысл использовать термин бесплодие, применяя его тогда, когда в течение одного года регулярной, без предохранения, половой жизни не возникает беременности. 

Бесплодная пара как единый объект врачебного внимания

Хотя медицинская помощь женщинам с нарушенной фертильностью организована гораздо лучше, чем мужчинам, исследование причин бесплодия показывает, что на долю "мужского фактора" приходится половина случаев. Нередко нарушение фертильности годами остается скрытым и проявляется только тогда, когда у пары возникает прочное желание иметь ребенка. Особенно важно что снижение фертильности одного из партнеров подчас выявляется лишь при бесплодии второго. Это демонстрирует взаимозависимость мужских и женских половых функций. 

Чтобы выявить снижение фертильности, важно знать промежуток времени, в течение которого "здоровая" пара из 1-й группы пыталась завести ребенка. Если молодая пара из этой группы планирует беременность, то в 75% случаев она наступает в первые 3 мес. совместной жизни [Falk and Kaufmann, 1950]. Семьдесят процентов всех женщин, поступивших в родильное отделение крупного немецкого муниципального госпиталя, зачали ребенка в первые б мес., а 90% — в первые 12 мес. половой жизни без предохранения. 

С возрастом женщины этот показатель постепенно снижается. У женщин старше 25 лет беремен ность в 80% случаев возникает лишь через 20-28 мес.. У женщин старше 30 лет при инсеминации донорской спермой (в случае азооспермии у мужа) плодовитость быстро снижается. 

Важную роль играет и частота половых контактов. При нормальном эякуляте и полном здоровье женщины период времени до зачатия тем короче, чем чаще происходят половые контакты. Если половая функция мужчины нормальна, то у пары, остающейся бесплодной более года после начала совместной жизни (без предохранения), вероятность зачатия достигает максимума при половых контактах 2 раза в нед., но когда продукция спермы ограничена, эта зависимость исчезает. 

Большое значение имеет также период проведения половых контактов. Наиболее благоприятно время зачатия при контакте в день овуляции и за два дня до нее; реже — когда половое сношение происходит за 3-5 дней до овуляции, а после этого дня вообще не происходит. 

Поэтому молодую пару нужно обследовать только в том случае, если она пыталась завести ребенка не менее чем в течение года. Если женщина старше 30 лет, обследование можно начать и раньше. В развитых странах женатые бесплодные пары чаще принадлежат именно к этой возрастной категории, так как увеличился средний возраст вступления в брак. В Германии в 1990 г. он составлял 23,7 года для женщин и 25, 9 лет для мужчин, а в 1997 г. — 27,9 лет для женщин и 30,4 лет для мужчин. В то же время 30% всех немецких детей рождались вне брака, так что возраст вступления в брак больше не соответствует возрасту родителей. Одновременно увеличился и возраст пар, обращающихся к врачам по поводу бесплодия. 

Так, средний возраст женщин, впервые обратившихся в наш центр, в 1985 г. составлял 30,1 ± 4,2 года (средняя ± стандартное отклонение), а в 1999 г. — 33,4 ± 4,9 года; возраст их партнеров за это время увеличился с 32,9 ± 5,0 до 33,8 ± 5,5 лет. В США в 1956 г. этот возраст равнялся 20,1 и 22,5 годам для женщин и мужчин соответственно, а в 1994 — 24,5 и 26,7 годам. Фертильность здоровых мужчин в этот возрастной период не ухудшается, поэтому, с физиологической точки зрения, само по себе увеличение возраста мужчины не требует более раннего медицинского обследования. 

Упомянутая выше взаимозависимость мужских и женских половых функций служит достаточным ос нованием для одновременного обследования обоих партнеров в случае их непреднамеренного бесплодия. Оба партнера требуют равного внимания. Надежная медицинская практика предполагает выяснение полного анамнеза, тщательное физикальное обследование и последующее использование всех необходимых технических и лабораторных диагностических средств. 

Нельзя забывать, что в случае бесплодия мужчина и женщина составляют единое целое.

Распространенность бесплодия

Сведения о распространенности бесплодия крайне противоречивы, и лишь немногие из них заслуживают полного доверия. Доля бесплодных пар в разных регионах резко различается. Согласно ВОЗ, первичное бесплодие реже всего обнаруживается на Среднем Востоке и чаще всего в Центральной Африке. Для Германии абсолютно точных данных нет. Примерная распространенность бесплодия (первичного и вторичного) превышает 15% всех пар репродуктивного возраста. В Европе этот показатель различен и обнаруживает значительные региональные колебания. С другой стороны, зависимость между возникновением беременности и длительностью половой жизни остается почти постоянной в течение столетий. Как следует из результатов искусственного оплодотворения, это связано, в частности, с возрастным снижением способности яйцеклеток к фертилизации. Не совсем ясно, возрастает ли частота бесплодия. Доля пар, обращающихся за помощью по поводу бесплодия, составляет 4-17%. К концу своего репродуктивного периода 3-4% всех пар, несмотря на желание иметь ребенка,так и остаются бесплодными. 

Поскольку "вина" мужчины обнаруживается у половины бесплодных пар, следует принять, что примерно 7% всех мужчин на протяжении жизни сталкиваются с проблемами нарушенной фертильности. Это означает, что распространенность бесплодия среди мужчин явно превосходит распространенность сахарного диабета (типов I и II), которую считают почти эндемичной.

Доказательная андрология

Термин "доказательная медицина" означает, что решения врача должны опираться на результаты контролируемых клинических исследований и статистической обработки данных, а не на интуицию, эмпирические наблюдения и традиции. 

Редко проводившиеся до 60-х гг. прошлого века контролируемые, рандомизированные клинические исследования с использованием по возможности двойного слепого метода сегодня представляют собой необходимое условие оценки эффективности диагностических или лечебных мероприятий. Ни одно средство, ни одно вмешательство и ни один диагностический тест не должны использоваться в клинической практике, если их эффективность не доказана соответствующими контролируемыми исследованиями. (Имеются, конечно, и исключения из этого правила, например гормональная заместительная терапия, задачей которой является восстановление физиологических уровней гормонов в организме. Хотя клиницисту-андрологу особенно трудно поменять программу принятия решений, наблюдающийся в последнее десятилетие экспоненциальный рост клинических исследований в области лечения бесплодия показывает, что и андрология, наконец, переходит на новые рельсы. 

Здесь не место подробно излагать требования контролируемых клинических исследований. Наиболее важные их элементы — правильное планирование работы и статистическая обработка результатов. Помимо общих проблем, затрудняющих проведение контролируемых исследований в медицине, исследования в области терапии бесплодия сталкиваются и с особой трудностью: приходится иметь дело не с одним, а с двумя разными людьми, причем второй должен не только полностью соответствовать строгим критериям отбора, но и быть тем, на ком проверяется конечный результат исследования — наступление беременности. Дополнительные сложности связаны с относительно низкой природной частотой возникновения беременности, что требует очень длительных наблюдений за большим числом пациентов. 

"Доказательная медицина" предполагает необходимость критического отношения и к патофизиологическим концепциям, на которых основывается диагностика и лечение, поскольку не всех их можно считать правильными априорно. Как показывает опыт, фундаментальные исследования не гарантированы от ошибок, и поспешное использование их результатов в клинической практике может окончиться плачевно. Примерами служат различные необоснованные способы лечения идиопатического мужского бесплодия. В соответствии с требованиями доказательной медицины ценность научных концепций для клиники должна быть рационально обоснована и проверена в контролируемых клинических исследованиях. 

Один из важных элементов доказательной андрологии — стандартизация методов диагностики, которая позволяет сравнивать результаты, получаемые как в одной и той же, так и в разных лабораториях. Первым опытом и открытием в этом отношении является "Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию спермы человека и взаимодействия сперматозоидов с шеечной слизью". Это руководство должно стать основой любых лабораторных диагностических исследований в области андрологии. Описанные методики служат основой внутреннего и наружного контроля качества работы андрологических лабораторий, который даже сегодня проводится не всегда. Можно надеяться, что стандартизация и других диагностических процедур еще больше укрепит позиции доказательной андрологии. 

Конечно, весьма желательно, чтобы андрология приобретала все более прочную научную базу и чтобы эффективность диагностических и лечебных мероприятий проходила тщательную проверку, но нельзя забывать, что в центре внимания врача остаются нуждающиеся в помощи пациенты. Это требует от врача времени для подробной беседы с пациентами, для объяснения им результатов обследования, ознакомления их с целями диагностических и лечебных мероприятий, для ответов на вопросы, касающиеся половой жизни, и для выяснения важности рождения ребенка для каждого или обоих партнеров. Пациент должен на практике убедиться, что именно эти вопросы наиболее важны для врача, тогда как научная обоснованность врачебных действий —лишь необходимое условие профессионального общения с пациентом. 

Всегда следует помнить, что совет и внимание врача обладают эффектом плацебо. Плацебо — это лишенная специфического влияния, но тем не менее результативная мера. Необходимо подчеркнуть, что такое определение плацебо не имеет негативного смысла, который часто вкладывают в это понятие. 0 значении эффекта плацебо наглядно свидетельствуют результаты контролируемого исследования, касающегося терапии варикоцеле: число беременностей после операции или ангиографиче- ского исследования было таким же, как в результате простого регулярного наблюдения пациентов. 

Учет и использование плацебо-эффекта врачебного внимания в терапевтической практике — столь же значительные элементы доказательной андрологии, что и ее научная основа. Об успехе лечения, необходимо учитывать также, что бесплодие — это не окончательный диагноз: важную роль играет временной фактор. Со временем беременность может наступать и спонтанно, без всякого медицинского вмешательства. Когда супружеские пары голландского острова Вальхерен, обратившиеся в клинику по поводу бесплодия, были оставлены без "лечения", спонтанные беременности у них за 2 года имели место в 40% случаев. В аналогичной ситуации за два года наблюдения над пациентами специализированного центра по лечению бесплодия спонтанная беременность наблюдалась в 20% случаев. Таким образом, важнейшее значение имеет отбор пар, поскольку спонтанные беременности наблюдаются даже среди пациентов специализированных центров. Это необходимо иметь в виду при оценке лечебных мероприятий; приведенные данные должны служить основой прогнозирования вероятности беременности.

Значение мужской контрацепции

Одна из задач андрологии — разработка методов мужской контрацепции. Может показаться, что, борясь с нарушением фертильности и способствуя увеличению рождаемости, с одной стороны, и предлагая методы контрацепции — с другой, андролог (или специалист по репродуктивной медицине) вступает в противоречие с самим собой. 

Это кажущееся противоречие, поскольку речь идет о двух сторонах одной и той же медали. Выяснение состояния репродуктивной системы создает возможность и позитивного, и негативного влияния на него. Андрология и репродуктивная медицина вовсе не являются главной инстанцией, определяющей политику в области регулирования населения. В центре внимания этих дисциплин находится конкретные люди, и задача заключается прежде всего в том, чтобы помочь конкретной паре, либо путем "исправления" нарушения фертильности, либо путем ее ограничения, когда в этом нет нужды. Таким образом, репродуктивная медицина облегчает страдания супругов, мечтающих о ребенке, и одновременно создает условия, позволяющие им свободно определять размер семьи. В конечном счете это способствует свободе сексуальных отношений и планированию семьи, что препятствует чрезмерному росту мирового населения. Поскольку методов мужской контрацепции особенно мало, существует острая необходимость в их разработке. 

Размножение можно рассматривать как компенсацию смерти. Если благодаря прогрессу медицины число людей, достигающих репродуктивного возраста, увеличивается, и если в периоды растущей рождаемости продолжительность жизни продолжает возрастать, приводя тем самым к перенаселенности, то медицина должна предложить методы контрацепции, чтобы сохранить или восстановить равновесие между размножением и смертью. Андрология должна внести свой вклад в достижение этой цели.