Бесплодие из-за нарушения миграции гаметы

Влагалище и шейка матки

Такие анатомические аномалии влагалища, как поперечные или продольные перегородки или даже аплазия, выявляются достаточно легко. Причиной бесплодия могут быть и изменения влагалищной среды. Кислая реакция (рН 4-4,5), обусловленная образующейся при гликолизе молочной кислотой, создает неблагоприятную среду для
сперматозоидов. Первое условие их дальнейшего продвижения по женским половым путям — физиологическая продукция шеечной слизи во время овуляции.

Инфекция, сопровождающаяся выделениями из влагалища, изменением рН и транссудацией лейкоцитов, губительно действует на подвижность и транспорт сперматозоидов. Поэтому первым делом необходимо получить влажный мазок из влагалища, чтобы исключить присутствие патогенных бактерий и лейкоцитов. Влагалищную инфекцию следует предполагать и при патологических результатах посткоитального теста из-за плохого качества слизи, несмотря на достаточную эстрогенизацию. Инфекция может быть обусловлена бактериальной, вирусной и грибковой флорой, а также трихомонадами. К наиболее частым возбудителям относятся Gardnerella vaginalis, хламидии, микоплазма и уреаплазма. Причиной инфекции могут быть вирусы герпеса и цитомегаловирусы. Среди грибковых возбудителей чаще всего находят Canduda albicans.

При всех формах вагинита может иметь место и цервицит, сопровождающийся изменением рН слизи и служащий причиной бесплодия. В зависимости от природы выделенного возбудителя проводят местное или системное лечение. Инфекция может оставлять после себя стеноз шейки или повреждение шеечных крипт с нарушением продукции слизи. В 12% случаев бесплодия в шеечных мазках находили микоплазму и в 31% случаев — патогенные аэробные бактерии. Перенесенные операции на шейке матки (электрокоагуляция, криотерапия, лазерное выжигание или конизация), создающие непреодолимые препятствия для пассажа сперматозоидов, могут служить показанием к внутриматочной инсеминации.
 

Аномалии женского полового тракта

Многие врожденные аномалии мочеполовой системы объясняются нарушением ее развития в эмбриональном периоде. Дефекты какого-либо из многочисленных этапов слияния структур могут приводить к частичной или полной агенезии отдельных протоков. Врожденные аномалии часто затрагивают мочевую систему.

Односторонняя агенезия или аплазия мюллерова протока приводит к появлению однорогой матки. Те или иные аномалии матки из-за нарушенного слияния мюллеровых протоков имеются у 1-3% всех женщин. Эти аномалии варьируют от однорогой матки с перегородками до удвоения матки, шейки и влагалища. Хирургическое лечение следует рекомендовать только после исключения всех других причин бесплодия, поскольку при матке с перегородками, например, возможна нормальная беременность.

К приобретенным изменениям матки относятся ее фиброз и спайки. Лейомиомы матки находят у 20-25% всех женщин репродуктивного возраста. Обычно эти опухоли не дают симптомов. Фиброидные лейомиомы могут располагаться под серозной оболочкой, но более важны интрамуральные и подслизистые опухоли и/или фибромы на ножке, которые могут служить причиной бесплодия. Анализу вероятности беременности после миэктомии посвящен обзор 27 исследований, проведенных в 1982-1996 гг. Девять из этих исследований были проспективными; общая частота беременностей, по этим данным, составила 57% (при 95% доверительном интервале 48-65%). Срок между операцией и беременностью колебался от 8 до 20 мес. К сожалению, ни в одном из исследований результаты операции не сравнивались с результатами простого наблюдения (т.е. с числом беременностей за то же время у неоперированных женщин). Поэтому нельзя быть уверенным, что вероятность беременности после миэктомии возрастает именно благодаря операции.
 

Маточные трубы

Врожденные дефекты маточных труб, особенно при нормальном состоянии всех остальных органов мочеполовой системы, встречаются очень редко. В отдельных случаях при односторонней аплазии яичника и матки имеется аплазия и одной из маточных труб. Причина редких случаев отсутствия части маточных труб остается неизвестной.

Морфологически в маточной трубе можно выделить четыре сегмента:

• Интерстициальный сегмент — часть трубы, проходящая через стенку матки и окруженная миометрием. Эндосальпинкс состоит из секреторных и реснитчатых клеток, которые образуют продольные складки, придающие поперечному срезу трубы форму звезды. Диаметр этого сегмента — около 400 мкм.
• Перешеек — проксимальная треть маточной трубы. Эндосальпинкс содержит больше секреторных клеток, чем реснитчатых.
• Ампула — остальные две трети маточной трубы. Реснички совершают колебательные движения в сторону матки, что играет важную роль в перемещении яйцеклетки и эмбриона. При операциях на перешейке вероятность беременности остается довольно высокой (около 80%), тогда как резекция ампулы значительно снижает ее. Эктопическая беременность чаще всего локализуется именно в ампуле, поскольку здесь происходит оплодотворение яйцеклетки и раннее развитие эмбриона.
• Воронка — бахромчатая часть трубы, тесно контактирующая с яичником. Механизм попадания яйцеклетки в брюшное отверстие трубы при овуляции пока не выяснен. Патологические изменения этого сегмента вследствие инфекции, спаек или операций очень часто обусловливают бесплодие и с трудом поддаются хирургическому лечению.

Функция маточных труб

Подвижность, секреция и колебания ресничек маточных труб — необходимое условие транспорта сперматозоидов, их капацитации, захвата яйцеклетки, оплодотворения, развития зиготы и перемещения яйцеклетки и зиготы. Маточные трубы спонтанно сокращаются очень сложным образом. Зависимость между этими сокращениями и транспортом гамет остается неясной. В отличие от ЖКТ, здесь отсутствуют регулярные перистальтические движения на большом расстоянии. Короткие участки отдельных сегментов сокращаются одновременно в разных направлениях. Таким образом, яйцеклетка задерживается в отдалении от матки, но в конце концов он все же достигает эндометрия маточной полости.

Роль сокращения труб в транспорте сперматозоидов неясна. Сперматозоиды обладают собственной подвижностью: они обнаруживаются в брюшной полости уже через 5 мин после инсеминации, что свидетельствует о важной роли сокращения труб в их транспорте. Ускорению этого процесса может способствовать сокращения матки и труб при половом акте. Сперматозоиды достигают места оплодотворения, очевидно, не за счет этого механизма, так как реснички выстилающих трубу клеток колышутся в противоположном направлении.

Определенную роль в транспорте сперматозоидов может играть секреторная активность трубных клеток. Трубная секреция достигает максимума во время овуляции. Вязкая, богатая гликопротеинами среда замедляет колебания ресничек, уменьшая противодействие собственному движению сперматозоидов. В результате они движутся в этой среде так же, как в шеечной слизи в середине цикла. Когда секреция слизи уменьшается, колебания ресничек в сторону матки восстанавливаются и оплодотворенная яйцеклетка перемещается в нужном направлении.

Эстрогены стимулируют, а прогестины тормозят секрецию трубной слизи. Важное значение для репродуктивной функции имеют, по-видимому, белки, присутствующие в трубном секрете и отсутствующие в сыворотке крови.

В отличие от сперматозоидов, женские яйцеклетки, покидая поверхность яичника, должны пересечь открытый участок брюшной полости, прежде чем попасть в маточную трубу. Во время овуляции фимбрии и брюшное отверстие трубы приближаются вплотную к яичнику. Это происходит благодаря сокращениям трубы, мезосальпинкса и фимбрий. Интересно, что наличие одного яичника и одной маточной трубы с противоположной стороны не исключает возможности беременности.

Хирургическая сальпингостомия в случае слипания фимбрий значительно уменьшает вероятность беременности, что свидетельствует о важности механизма захвата яйцеклетки фимбриями В маточные трубы проникает лишь очень небольшая доля сперматозоидов, оказывающихся во влагалище после эякуляции. Только оптимально сформированные и подвижные сперматозоиды способны преодолеть существующие препятствия и достичь ампулы, т.е. места оплодотворения.

Оплодотворение происходит, вероятно, в дистальной части ампулы. Сперматозоиды сохраняют жизнеспособность в женском половом тракте в течение 24-48 ч (по некоторым данным, до 96 ч), но яйцеклетка способна подвергнуться оплодотворению только в течение 24 ч. Оплодотворенная яйцеклетка начинает делиться в маточной трубе. Зигота человека во время транспорта лишена питательного резервуара или постоянного контакта с другими клетками. Единственным источником питания развивающейся зиготы до ее имплантации в стенку матки (что произойдет примерно через 1 нед.) служат продукты трубной секреции.

Патология маточных труб

Нарушение сложных процессов транспорта по трубам может явиться причиной бесплодия. Врожденные аномалии имеют меньшее значение, чем спайки, образующиеся вследствие эндометриоза или инфекции. Наиболее важна хламидийная инфекция.

Сальпингит

У 19% страдающих сальпингитом женщин возбудителем служат хламидии. Эти микроорганизмы высеваются у 4% женщин, подвергшихся лапароскопии в связи с трубным бесплодием. Так как многие тазовые инфекции проявляются лишь неспецифическими симптомами (или протекают вообще бессимптомно), проходимость труб необходимо проверять у всех женщин, которые не забеременели в течение б мес. после начала половой жизни, несмотря на нормальную функцию желтого тела.

Инвазивные диагностические исследования у женщин особенно показаны в случаях явного снижения показателей репродуктивной функции у мужчин.

Перенесенные венерические болезни увеличивают вероятность трубной причины вторичной стерильности в 7,5 раз, аппендэктомия — в 4,7 раза, внематочная беременность — в 21 раз, а воспалительные процессы в тазу — в 32 раза.

Окклюзия бахромчатого сегмента трубы может приводить к ее расширению с истончением стенок.

Мета-анализ 14 исследований, охватывающих в общей сложности более 5000 женщин, показал, что при сактосальпинксе вероятность зачатия снижается. Вероятность беременности при ЭКО у женщин с сактосальпинксом почти вполовину меньше, чем у женщин с простой обструкцией трубы вблизи матки (имплантация 8,5% против 13,7%; роды 13,4% против 23,4%). Это свидетельствует о снижении вероятности беременности при одностороннем сактосальпинксе, несмотря на проходимость контрлатеральной трубы. Согласно данным проспективного рандомизированного исследования, проводимого в нескольких центрах, после лапароскопической коррекции сактосальпинкса ЭКО завершается значительно большим числом родов, чем у неоперированных женщин (контроль). Эффект был гораздо большим после хирургической коррекции двустороннего сактосальпинкса.

 

Диагностические исследования матки и труб

Проходимость труб проверяют с помощью следующих методов:

• инсуффляция маточных труб С02;
• гистеросальпингография;

хромопертубация и диагностическая лапароскопия

Инсуффляция труб
Этот метод, впервые предложенный в 1920-х гг., ненадежен. Он не позволяет решить, имеется ли обструкция трубы с одной или с обеих сторон. Прямое сравнение с данными лапароскопии обнаруживает значительное расхождение результатов. Метод не следует применять даже в целях скрининга.

Гистеросальпингография
Гистеросальпингография (ГСГ) имеет гораздо большее значение. Ее можно проводить в амбулаторных условиях через 1-2 ч после приема пациенткой индометацина (в качестве анальгетика). Трубы исследуют с помощью флуороскопа. В редких случаях за окклюзию труб можно ошибочно принять их спазм. Поэтому целесообразно использовать спазмолитические средства, например, бутилскополаминбромид (1-2 мл в/в).

Доза облучения яичников при ГСГ колеблется от мГР для 100-мм флуороскопической пленки до мГР для кадра размером 24x30 см. Исследование проводят обычно через 2-5 дней после менструации, чтобы свести к минимуму риск прерывания возможной беременности на ранней стадии.

Вероятность вспышки инфекции после ГСГ не превышает 1%. Идентифицировать группу риска в отношении этого осложнения пытались путем определения количества лейкоцитов в крови, с-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов. Наши исследования показали, что эти показатели малочувствительны и недостаточно специфичны.

Некоторые авторы рекомендуют профилактически вводить антибиотики, например, 200 мг доксоциклина за 2 дня до исследования и по 100 мг в течение 5 дней после него. По этому поводу нет единого мнения, и мы профилактику антибиотиками не проводим.

При ГСГ отчетливо видны контуры матки, а также перегородки, полипы и подслизистые фиброзные образования. Для оценки диагностического значения ГСГ частоту беременности после исследования необходимо сравнить с таковыми до него. В случае нормальных результатов ГСГ вероятность беременности при инсеминации донорскими сперматозоидами составляла 46%. При выявлении аномалий или дефектов матки и двусторонней проходимости труб этот показатель снижался до 34%. При нормальной анатомии матки и односторонней окклюзии трубы вероятность беременности после инсеминации донорскими сперматозоидами составляла 40%.

Относительно высокий показатель зачатия, несмотря на выявленную при ГСГ патологию, обусловлен, вероятно, оптимальностью мужского фактора в условиях донорской инсеминации. Это необходимо учитывать в тех случаях, когда при бесплодии супругов обнаруживается недостаточность мужского фактора.

Результаты ГСГ часто не совпадают с данными лапароскопии и хромопертубации. Таким образом, прогноз на основании данных ГСГ, по-видимому, недостаточно точен. При обследовании 104 женщин совпадение результатов отмечалось в 62% случаев. При нормальных результатах ГСГ данные лапароскопии и хромопертубации оказывались нормальными в 96% случаев. При нечетких результатах ГСГ и возможной патологии совпадение с данными лапароскопии регистрировалось в 63% случаев. Подозрения на окклюзию маточных труб подтвердились при лапароскопии только в 54% случаев. На основании этих данных был сделан вывод, что при бесплодии на фоне нормальных результатов ГСГ следует производить диагностическую лапароскопию. Точность результатов ГСГ возрастает при использовании специальной системы катетеров, позволяющей порознь перфузировать маточные трубы. Этот способ дает возможность измерять давление, обеспечивающее проходимость каждой трубы в отдельности. В норме оно составляет 429 ± 376 мм рт. ст., а при патологических изменениях труб возрастает до 957 ± 445 мм рт. ст. Аналогичный, но менее инвазивный метод предполагает использование дуплексной эхографии. Новейшие контрастные среды позволяют проводить ГСГ только с помощью ультразвука. Эта новая методика может использоваться как простой способ скрининга, хотя следует учитывать и его возможные ошибки.

При проведении ГСГ в ее классическом варианте контрастной средой должна быть масляная взвесь, так как это обеспечивает более высокую вероятность беременности, чем использование гидрофильных агентов, однако следует помнить и о некотором риске образования гранулом при применении масляной среды.

Таким образом, эхо-гистеросальпингографию можно рекомендовать как метод скрининга нарушений трубной проходимости у женщин с неотягощенным анамнезом, отсутствием хламидийной инфекции и продолжительностью бесплодия менее одного года. Во всех остальных случаях следует проводить лапароскопию и хромопертубацию.
 

Гистероскопия и лапароскопия

Лапароскопия в сочетании с хромопертубацией и гистероскопией — стандартный метод оценки состояния тазовых органов и проходимости труб. В отличие от гистеросальпингографии, этот метод позволяет опытному хирургу с наибольшей точностью диагностировать эндометриозные спайки, истончение маточных труб и изменения яичников.

Гистероскопия. Это исследование можно производить без общей анестезии. Жесткий или гибкий эндоскоп проводят через отверстие шейки в полость матки, которую обычно расширяют раствором высокомолекулярного декстрина, С02 или 5% водным раствором глюкозы. Через специальный канал эндоскопа можно вводить щипцы или инструмент для электроили лазерной коагуляции.

Лапароскопия. Лапароскопия обычно требует общей анестезии с интубацией. Через небольшой разрез ниже пупка брюшную полость заполняют С02 и вводят лапароскопический троакар и сам лапараскоп. Опасность метода связана с возможностью перфорации кишечника или крупных сосудов. Эти осложнения наблюдаются примерно в 0,1% случаев. После 1-2 дополнительных разрезов для введения других инструментов через внутриматочную канюлю можно вводить краситель. Его выход через яичниковые отверстия труб служит прямым визуальным доказательством их проходимости.

Поскольку при спайках в брюшной полости проверить проходимость труб довольно трудно, используют новые диагностические методы. Очень тонкие эндоскопы, вводимые в трубы при гистероскопии или лапароскопии, позволяют осмотреть их внутреннюю поверхность. Эти эндоскопы снабжены специальной оптической системой, исключающей повреждение слизистой маточных труб.

Лечение

В зависимости от характера патологического процесса в трубах производят рассечение спаек, фимбриопластику, сальпингостомию или наложение анастомоза. При адгезиолизисе применяют любые микрохирургические манипуляции для восстановления подвижности маточных труб и яичников. Фимбриолизис производят для мобилизации фимбрий; дефекты брюшины тщательно ушивают. Фимбриопластика — реконструкция имеющихся фимбрий при частичной или полной окклюзии труб. В случае полной окклюзии раскрывают отверстие и серозную оболочку выворачивают, формируя бахромчатые края отверстия. Если окклюзия ампулы требует резекции части трубы, то производят сальпингонеостомию. Анастомоз можно накладывать между любыми сегментами маточной трубы.

В наши дни результаты микрохирургических операций необходимо сравнивать с результатами программ ЭКО. Следует учитывать, что микрохирургический метод может обеспечить полное излечение, тогда как ЭКО — форма лишь временного лечения. Вероятность беременности после хирургического сальпинголизиса, фимбриолизиса и овариолизиса составляет 39-69%. Статистическая средняя этого показателя при использовании обычных методик достигает 40%.

Фимбриопластика и сальпингостомия по поводу последствий воспалительных процессов в трубах дают худшие результаты. Согласно данным Мюнстерского университета, вероятность беременности в таких случаях составляет лишь 25%. При выборе той или иной формы лечения необходимо учитывать опытность хирурга. Если сразу же не планируется ЭКО, пациентку следует госпитализировать в специализированное микрохирургическое отделение.