Опухоли яичек

Помимо географических и этнических существует и ряд других факторов риска развития таких опухолей. Так, риск рака яичек или карциномы in situ (КИС) отчетливо повышен у мужчин с дефектами опущения яичек (3%), опухолью второго яичка (5-6%), внегонадной герминогенной опухолью (50%) и дисгенезией гонад (до 100%). 

Более частое обнаружение опухолей яичка при бесплодии связано, по-видимому, с несколькими факторами. Во-первых, эти опухоли чаще всего развиваются именно в том возрасте, когда мужчины обращают особое внимание на отсутствие детей. Во-вторых, приводящие к бесплодию дефекты опущения яичек одновременно увеличивают и риск развития рака в них. Наконец, опухоли яичек сказываются на фертильности в большей степени, нежели заболевания и опухоли другой локализации. У 50% больных с герминогенными опухолями концентрация сперматозоидов в эякуляте оказывается ниже 10-15 млн/мл. Не исключено также, что опухоли развиваются на фоне уже имеющихся нарушений сперматогенеза, о чем свидетельствуют данные биопсии \"здорового\" яичка. Риск развития таких опухолей, особенно у лиц с выраженной олигоспермией (< 3 млн/мл), повышен при атрофии яичек и выявляемой при УЗИ неоднородностью их тени. В 59% случаев рак яичка развивается из зародышевых клеток, причем примерно половину всех случаев составляет семинома. На долю опухолей из клеток Лейдига и Сер толи приходится лишь малая часть опухолей яичек. Значение КИС связано с тем, что она является обязательной предраковой стадией любой гермино- генной опухоли (за исключением сперматоцитарной семиномы).

Карцинома in situ

Карцинома in situ (КИС) считается обязательной предраковой стадией опухолей яичек. Ее определяют как присутствие типичного неопластического гоноцита, отличающегося по морфологическим и иммуногистохимическим признакам от нормальных сперматогониев и сохраняющего ряд соответствующих признаков эмбриональных зародышевых клеток. В отсутствие лечения почти все КИС трансформируются в злокачественные герминогенные опухоли, как семиномы, так и несеминомы. До сих пор неясно, возникает ли КИС в процессе индивидуального развития или представляет собой врожденную патологию. 

Клинические проявления КИС разнообразны. Главными признаками могут быть снижение параме тров спермы и негомогенность яичка при УЗИ. Установить диагноз можно лишь путем биопсии (с фиксацией биоптатов в жидкости Боуэна) и последующего гистологического и иммуногистоло- гического исследования (определение Р1АР, М2А, c-kit, 43-9F, TRA-1-60). Содержащие КИС канальцы равномерно распределены в пораженном яичке; в одних случаях таких канальцев мало, в других — много, в третьих — КИС присутствует во всех каналь цах. Потому всегда следует производить двустороннюю биопсию. 

Подходы к лечению КИС зависят от результатов биопсии. Если поражено только одно яичко, надежнее всего удалить его хирургическим путем. При поражении оставшегося яичка методом выбора является облучение в дозе 20 Гр (10 сеансов по 2 Гр); это позволяет сохранить эндокринную функцию яичка, даже при ликвидации канальцевой. Если в связи с метастазами или по каким-то другим показаниям предполагают использовать химиотерапию, то облучение следует начинать не ранее чем через б мес. после ее завершения и после повторной контрольной биопсии. Облучение проводят только при сохранении КИС. При поражении единственного оставшегося яичка орхидэктомию (приводящую к потере как канальцевой, так и эндокринной функции) и последующие лечебные мероприятия проводят лишь в исключительных случаях. При поражении обоих яичек одно из них, которое поражено в наибольшей степени, следует удалить, а второе — подвергнуть местному облучению.

Герминогенные опухоли

Злокачественные клетки carcinoma in situ способны трансформироваться как в семиному (за исключением сперматоцитарной семиномы), так и в несеминому (табл. 1); поэтому факторы риска таких опухолей одинаковы. На долю семиномы и несеминомы приходится 95% всех опухолей яичек. Семинома встречается чаще всего улиц 30-40-летнего возраста, а несеминома — в возрасте между 20 и 30 годами. Специфический хромосомный маркер почти всех герминогенных опухолей и carcinoma in situ — изохромосома на коротком плече хромосомы 12.

• Герминогенная опухоль в клинической стадии I не выходит за пределы мошонки.
• В стадии II в поддиафрагмальных лимфоузлах имеются метастазы размером менее 2 см (IIА), от 2 до 5 см (IIВ) или больше 5 см (ПС массивные образования).
• Клиническая стадия III характеризуется наличием метастазов в наддиафрагмальных лимфоузлах и вне их.

Клиническая картина семиномы и несеминомы у разных больных различна. Могут иметь место боли и отек яичек. Рост опухоли может сопровождаться быстрым уменьшением параметров эякулята и изменением консистенции яичка. В сперме обнаруживается азооспермия или та или иная степень олиго-астенотератоспермии. Острое уменьшение параметров спермы во всех случаях требует тщательного исследования яичек. Не исключено появление двусторонней гинекомастии. Метастазы в забрюшинных лимфоузлах могут приводить к развитию варикоцеле и болям в животе. 

При появлении клинических симптомов диагноз устанавливают на основании данных пальпации и УЗИ. Когда опухоль мала и находится на ранней стадии, пальпировать образование внутри яичка трудно. Подозрение возникает при изменении консистенции и объема одного из яичек. Среди больных нашей клиники с опухолью яичек лишь менее чем у одной трети, подозрительные образования были выявлены путем пальпации; в остальных случаях опухоль обнаруживалась только при УЗИ. После пальпации УЗИ занимает центральное место среди методов диагностики опухолей яичек, выявляя неоднородность их строения с очагами повышенной или сниженной эхо-плотности. 

Важное значение для диагностики и лечения имеет, кроме того, определение опухолевых маркеров — а-фетопротеина (АФП) и р-субъединицы ХГ, уровень которых повышен в 1/3-2/3 случаев герминогенных опухолей (особенно при несеминомах). К другим маркерам относятся плацентарная щелочная фосфатаза (ПЩФ, только при семиномах) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ), уровень которых может свидетельствовать о наличии метастазов. Убедиться в диагнозе помогает биопсия яичка после выделения семенного канатика в паху. 

Примерно у половины больных к моменту установления диагноза уже имеются метастазы в лимфоузлах; поэтому во всех случаях необходимо проводить послойное (10 мм) КТ-исследование брюшной и грудной полости. Для оценки динамики процесса можно воспользоваться выборочным УЗИ брюшной полости. КТ черепа и сцинтиграфия скелета показаны лишь при ранее выявленных обширных метастазах. Всем больным с опухолью яичка рекомендуется проводить биопсию второго яичка, чтобы убедиться в отсутствии в нем сага пот а in situ. 

 

Таблица 1. Гистологическая классификация опухолей яичек

Герминогенные опухоли

Семинома 
(классическая, анапластическая, сперматоцитарная) 
Эмбриональная карцинома 
Тератома 
(зрелая, незрелая) 
Хориокарцинома 
Опухоль желточного мешка 
Смешанная герминативноклеточная опухоль

Стромальные опухоли

Опухоль из клеток Лейдига Опухоль из клеток Сертоли Гранулезоклеточная опухоль

Смешанные герминогенно/стромальные опухоли

Гонадобластома

Паратестикулярные опухоли

Аденокарцинома яичка Мезотелиома 
Благодаря междисциплинарному подходу и использованию цисплатина герминогенные опухоли в настоящее время очень часто поддаются лечению. Первое лечебное мероприятие — удаление пораженного яичка. При поражении обоих яичек и желании больного иметь детей можно ограничиться энуклеацией только одного яичка. 

Выбор способа лечения зависит не только от вида опухоли (семинома или несеминома), но и от клинической стадии заболевания. Немецкие медицинские общества разработали следующие рекомендации относительно диагностики и лечения опухолей яичек

• При семиноме I стадии стандартная терапия предполагает облучение подди- афрагмальных парааортальных и ипсилатеральных подвздошных лимфоузлов в дозе 26 Гр.
• При семиноме II стадии поддиафрагмальные парааортальные и ипсилатеральные подвздошные лимфоузлы облучают в дозе 30 Гр (стадия НА) или 36 Гр (стадия ИВ).
• Начиная со стадии IIC и далее после удаления пораженного семиномой яичка применяют химиотерапию цисплатином.
• При несеминоме I стадии стандартной схемы лечения не существует. Поэтому наряду с забрюшинной лимфаденэктомией (с сохранением нервов и тем самым возможности эякуляции) рекомендуется тщательное по следующее наблюдение за больным, дополнительная химиотерапия и исключение факторов риска.
• При стадии II/В производят либо щадящую нервы лимфаденэктомию с последующей химиотерапией или без нее, либо вначале проводят химиотерапию, а потом удаляют остатки опухоли (то же при стадии IIC, при которой первично хирургический под ход считается устаревшим).

При далеко зашедших стадиях заболевания план лечения выбирают в соответствии с классификацией, предложенной Группой по изучению герминогенного рака. Больным с хорошим или \"промежуточным\" прогнозом назначают три цикла комплексной химиотерапии (цисплатин, этопозид, блеомицин). При плохом прогнозе проводят четыре цикла комплексной химиотерапии (цисплатин, этопозид, ифосфамид). Лечение рецидивов и остаточных опухолей освещается в руководствах по онкологии и урологии. 

До двусторонней орхидэктомии, химиотерапии, облучения яичек или забрюшинной лимфаденэктомии следует предусмотреть возможность криоконсервации сперматозоидов для последующего оплодотворения. 

Односторонняя орхидэктомия по поводу опухоли яичка может приводить к снижению концентрации сперматозоидов и повышению уровня ФСГ. При сберегающей нервы забрюшинной лимфаденэкто- мии в 33% случаев возникают нарушения эякуляции (особенно ретроградная эякуляция). При лучевой терапии могут иметь место нарушения сперматогенеза из-за действия радиации на второе яичко (около 1,7 Гр в отсутствие его защиты и 0,5 Гр при защите); эти нарушения обычно обратимы. Стандартная терапия опухолей яичек с использованием цисплатина почти всегда сопровождается острой азооспермией с повышением уровня ФСГ. Из-за резких индивидуальных разли чий невозможно точно предсказать последствия лучевой и химиотерапии в отношении сперматогенеза. Они зависят, в частности, от дозы, исходных параметров спермы и длительности наблюдения после терапии. У большинства больных через 2-4 года после прекращения химиотерапии сперматогенез (по крайней мере частично) восстанавливается. Больные, получившие цисплатин в суммарной дозе более 600 мг/м2, должны учитывать возможность постоянной азооспермии или резкой олигоспермии. Удаление яичка, облучение или химиотерапия могут приводить к повышению уровня Л Г. Концентрация тестостерона обычно остается нормальной. При развитии недостаточности тестостерона, нужно проводить заместительную терапию как после двусторонней орхидэктомии.

Гормонально-активные опухоли стромы яичек

Среди стромальных опухолей постоянной гормональной активностью обладают редко встречающиеся опухоли из клеток Лейдига и Сертоли. 

На долю лейдигом (как правило, доброкачественных) приходится около 1-2% всех опухолей яичек. Их размеры обычно не превышают 5 см. Чем опухоль крупнее, тем выше вероятность ее злокачественности. У детей допубертатного возраста лейдигомы почти всегда доброкачественны и продуцируют главным образом андрогены (что приводит к преждевременному развитию). После пубертата эти опухоли обычно продуцируют эстрогены. 

Причины возникновения лейдигом долгое время оставались неизвестными. Недавно в таких опухолях, как у мальчиков, так и у взрослых, были обнаружены активирующие мутации рецептора ЛГ: замена аргинина на цистеин (Arg 201 Cys) или аспарагина на гистидин (Asn 578 His), которые могли бы служить причиной развития опухоли. 

У взрослых больных наблюдается феминизация с характерной триадой симптомов: гинекомастия, импотенция и опухоль яичка. 

В других случаях имеются лишь отдельные симптомы этой триады. Эстрогены по механизму обратной связи ингибируют функцию гипоталамо-гипофизарной системы, приводя к атрофии \"здорового\" яичка и окружающей опухоль ткани пораженного яичка. Возникает блокада сперматогенеза; у больного наблюдается азооспермия или олигоспермия. После удаления пораженного яичка (в зависимости от распространенности процесса и желания отцовства возможна энуклеация) симптомы обычно быстро исчезают. Злокачественные опухоли встречаются примерно в 10% случаев и гистологически не отличаются от доброкачественных. При наличии метастазов применяют химиотерапию, так как опухоли из клеток Лейдига радиорезистентны. 

Сертоли-клеточные опухоли встречаются очень редко, главным образом, у подростков. Они почти всегда доброкачественны и могут сопровождаться синдромом Пейтца—Егерса. Примерно у 24% больных с Сертоли-клеточными опухолями повышена продукция эстрогенов, что приводит к феминизации и появлению симптомов, характерных для лейдигом. Гинекомастия развивается примерно у 16% больных с доброкачественными и 60% — со злокачественными Сертоли-клеточными опухолями. Метод выбора при терапии — орхидэктомия.