Ранние стадии беременности - патологии

Прерывание беременности

Зачатие и имплантация еще не означают успеха лечения бесплодия, поскольку во многих случаях происходит спонтанное прерывание беременности. Если масса тела плода при рождении меньше 500 г, говорят об аборте или выкидыше. Гибель новорожденного с массой тела более 500 г считается мертворождением. Абортом заканчивается примерно 15% всех беременностей; клинические признаки потери плода появляются между 4-й и 12-й неделями беременности.

Более точное число составляет примерно 50%, так как во многих случаях аборт происходит на 2-4 нед. беременности, когда она еще не видна, а определения Р-субъединицы ХГ в эти сроки обычно не проводят. Около 80% спонтанных абортов происходит в первые 12 нед. беременности, причем в 70% случаев это обусловлено хромосомными аномалиями. Если у женщин 20-летнего возраста частота абортов составляет примерно 12%, то к концу репродуктивного возраста она достигает 26%. При задержке имплантации вероятность аборта значительно возрастает. Если УЗИ обнаруживает нормальный эмбрион, вероятность позднего аборта падает примерно до 5%. Однако в случае предыдущих повторных выкидышей вероятность аборта увеличивается в 4-5 раз.

Эпидемиология

Как следует из вышеизложенного, один выкидыш — вовсе не редкость. На самом деле это случается практически у каждой женщины. Однако аборт не менее трех раз подряд — явная патология. В таких случаях, как показывают специальные исследования, риск последующего выкидыша составляет 30-45%, но, вопреки прежним представлениям, больше не увеличивается.

Этиологические факторы

На основании обследования 500 женщин с повторными выкидышами можно составить представление о частоте различных причин этого явления.

• У 76% обследованных аборт происходил до 13-й нед. беременности, и только у 3% клинические признаки выкидыша появлялись после этого срока.
• У 3-6% обследованных пар были найдены хромосомные дефекты, среди которых чаще всего встречались сбалансированные транслокации.
• У 50% женщин имелись морфологические признаки СПКЯ. У 12% из них уровень ЛГ в середине цикла превышал 10 МЕ/л.
• Дальнейшие ежедневные определения концентрации ЛГ в моче в ранние утренние часы обнаружили гиперсекрецию этого гормона у 57% женщин.
• Из 372 женщин с ранними выкидышами у 14% выявлялись антифосфолипидные антитела.
• У девяти женщин были обнаружены аномалии матки, в том числе у шести — перегородки и у трех — удвоение рогов. HLA-типирование в этих случаях не проводилось.

Химиотерапия или облучение мужчин повышает вероятность хромосомных дефектов у плода, так что и этот фактор может увеличивать число выкидышей. Причиной выкидышей могут быть факторы внешней среды, в частности токсическое действие курения, больших количеств кофеина и алкоголя. Типичными производственными ядами считают применяемые для наркоза газы, а также чистящие средства. Выяснить причину выкидыша удается далеко не во всех случаях.

В отсутствие хромосомных дефектов следует подумать об эндокринных факторах. Выкидыши наблюдаются при патологии щитовидной железы, аутоиммунных заболеваниях и недостаточной компенсации сахарного диабета, но не эти заболевания, очевидно, служат главными их причинами. В качестве причин прерывания беременности предполагались

Неадекватность лютеиновой фазы и СПКЯ

Неясно, способствует ли нормализация лютеиновой фазы при лечении прогестероном или ХГ повышению вероятности беременности. В циклах ЭКО с использованием аналогов ГнРГ введение ХГ существенно улучшало функцию желтого тела.

В других клинических ситуациях были получены противоположные данные. В одном из последних исследований было показано, что в случае достаточной "снижающей регуляции" рецепторов ГнРГ (с помощью аналогов ГнРГ) заместительная терапия ХГ или прогестероном не влияет на частоту доношенных беременностей.

Аномалии матки

Примерно у 12-15% женщин с повторными выкидышами имеются аномалии матки, выявляемые при вагинальном УЗИ и/или при гистеросальпингографии. При проведении 1200 гистеросальпингографий врожденные аномалии матки были обнаружены в 188 случаях. Процент выкидышей у женщин с легкими и более серьезными аномалиями был одинаковым.

После хирургической метропластики возникшая беременность в 84% случаев сохранялась до конца. У 74 неоперированных женщин (контрольная группа) 94% беременностей заканчивались спонтанным абортом до 12-й нед. Эти данные свидетельствуют о важности оценки состояния матки у женщин с повторными выкидышами.

Инфекции

Достаточно важное значение в качестве причины абортов, особенно после 12-й нед. беременности, имеют инфекционные заболевания. Следует проверять присутствие Chlamydia, Ureaplasma, Toxoplasma, Listeria monocytogenis, а также Mycoplasma hominis.

Аутоиммуность

У 10-16% женщин с повторными выкидышами определяются антифосфолипидные антитела, блокирующие синтез простациклинов. Возрастающая в результате активность тромбоксанов приводит к сужению и тромбозу сосудов. Это в свою очередь обусловливает задержку роста и гибель плода, нередко проявляющуюся повторными выкидышами.

Антифосфолипидные антитела увеличивают протромбиновое и частичное тромбопластиновое время, определение которых можно использовать для скрининга соответствующих нарушений. Если считают, что именно эти антитела служат причиной повторных выкидышей, то сразу же после диагностики беременности назначают низкие дозы аспирина в сочетании с гепарином. Рекомендуют также прием глюкокортикоидов в дозах, обеспечивающих нормализацию коагуляционных проб.

Аллоиммунность

Согласно широко распространенному мнению, толерантность материнской иммунной системы ктрофобласту связана с продукцией защитных антител или блокирующих иммунный ответ факторов. Эти гипотетические факторы каким-то образом препятствуют отторжению аутоаллогенного эмбриона, а их отсутствие приводит к выкидышу. Подавление иммунного ответа может быть связано с антигенами системы HLA, так как при повторных выкидышах часто обнаруживают совместимость этих антигенов у супругов. Исходя из данной теории, женщин с повторными выкидышами иммунизировали лимфоцитами партнера.

Первые результаты оказались весьма впечатляющими: вероятность успешной беременности достигала 70-80%. Последующие клинические данные не подтвердили результатов ранних неконтролируемых исследований, и от этого способа предлагалось отказаться, что вызвало возражение других авторов. Если эффект иммунизации и существует, то он достаточно мал и определяет успех терапии не более чем в 5% случаев. Иммунизация сопряжена с определенной опасностью, и в каждом отдельном случае врач должен осознавать ответственность за такое лечение.

Альтернативой активной иммунизации служит введение неспецифических иммуноглобулинов. Результаты крупного многоцентрового исследования свидетельствуют о малом диагностическом и прогностическом значении HLA-типирования. Эффект внутривенного введения иммуноглобулинов и альбумина не отличался от эффекта плацебо.