Варикоцеле

Варикозному расширению способствует свободное сообщение вен мошонки с сосудами забрюшинного пространства, отсутствие поддерживающей мышечной помпы, врожденная слабость сосудистых стенок или атония того участка m. cremaster, который прилежит к сперматической вене. Много лет считали, что причиной варикоцеле служит несостоятельность или аплазия клапанов сперматической вены. Позднее (при прозекторских и ангиографических исследованиях) выяснилось, что клапаны могут отсутствовать и у мужчин без варикоцеле.

Вероятно, потому, что гемодинамические условия в левой сперматической вене (впадающей в почечную вену) хуже, чем в правой (которая впадает прямо в нижнюю полую вену), варикоцеле в 95% случаев развивается именно слева. При сдавлении внутренней сперматической вены опухолью (например, почки) говорят о вторичном варикоцеле.

Точный механизм влияния варикоцеле на фертильность остается неизвестным. Рассматриваются различные возможности: снижение кровоснабжения пораженного яичка вследствие повышения венозного давления, приводящего к атрофии органа; повышение температуры мошонки или недостаточное вымывание токсических веществ почечного происхождения. Так же не доказано, что варикоцеле развивается как мера компенсации нарушенных функций яичка.

Распространенность и влияние на фертильность

Идиопатическое варикоцеле встречается часто, но точные оценки его распространенности широко варьируют. Отчасти это связано с различием обследуемых групп. Кроме того, несмотря на все попытки объективизировать диагноз варикоцеле, он во многом остается субъективным, особенно в отношении первой и второй степени этой патологии. Распространенность варикоцеле в общей мужской популяции обычно оценивают в 15-20%. При обследовании 3 млн призывников в армию ФРГ, родившихся между 1937 и 1945 г., варикоцеле было обнаружено у 17% молодых людей. Использование более строгих критериев при клиническом обследовании доноров спермы и добровольцев позволило оценить распространенность варикоцеле в 20%.

Принято считать, что среди мужчин, страдающих бесплодием, доля лиц с варикоцеле выше, чем в общей мужской популяции, и достигает 40%. Данные зависят от состава бригады исследователей. Можно понять, что показатели, регистрируемые радикально настроенными урологами, будут выше тех, которые фиксируют эндокринологи. Это соответствует статистическим данным других аналогичных центров репродуктивной медицины. Таким образом, варикоцеле занимает второе по частоте место (после идиопатического бесплодия) в структуре андрологической патологии, но это ничего не говорит об общем клиническом значении варикоцеле и его роли как реальной причины бесплодия. Вопрос об истинной распространенности варикоцеле в здоровой популяции и среди страдающих бесплодием мужчин все еще окончательно не решен. Не менее остро стоит вопрос о классификации этого состояния. Наконец, особенно большая неопределенность существует в проблеме влияния варикоцеле на фертильность.

На основании различий в частоте варикоцеле среди мужчин, имеющих детей, и пациентов клиник репродуктивной медицины некоторые исследователи постулируют связь между фертильностью и варикоцеле. Другие отрицают существование такой связи, поскольку варикоцеле не исключает возможности отцовства. При этом забывают о сложности проблемы фер- тильности, которая зависит от обоих партнеров. Легкие нарушения у одного из них могут компенсироваться особенно надежными половыми функциями другого. Трудности возникают лишь при нарушениях у обоих партнеров. Обследования имеющих детей мужчин с варикоцеле и без него свидетельствуют о том, что при варикоцеле параметры эякулята и гормональные показатели хуже, чем у лиц без этого заболевания.

Предполагается также, что связь между варикоцеле и функцией яичек зависит от времени. Хотя вначале показатели фертильности нормальны, с течением лет они могут ухудшаться, даже с учетом значительных индивидуальных различий. Эти результаты получены при обследовании весьма небольших групп пациентов; на материале не удалось выявить зависимости между распространенностью варикоцеле и возрастом пациентов (доля мужчин с варикоцеле среди пациентов старше 50 лет была точно такой же, как среди 30-летних пациентов). Таким образом, в настоящее время бесспорные доказательства отрицательного влияния варикоцеле на фертильность отсутствуют.

Клиническая картина

Наблюдаемое при варикоцеле (но вовсе не обязательно связанное с ним) бесплодие характеризуется олиго-, астено- или тератоспермией, а также различными сочетаниями этих изменений. Варикоцеле бывает и у пациентов с азооспермией. Оно может сопровождаться также повышенными уровнями ФСГ, свидетельствующими о повреждении зародышевого эпителия; в таких случаях прогноз в отношении фертильности плохой. Следует подчеркнуть, что ухудшение параметров спермы и нарушение фертильности имеет место не у всех мужчин с варикоцеле.

Некоторые пациенты ощущают давление и иногда даже боль в пораженном яичке или мошонке, причем длительное стояние или сидение без перемены положения тела усугубляет эти ощущения. Иногда варикоцеле достигает таких размеров, что создает механические трудности, особенно у пожилых лиц.

Диагностика

Варикоцеле диагностируют путем пальпации лозовидного сплетения при вертикальном положении пациента. Более отчетливые результаты пальпации получают при пробе Вальсальвы. Длительно существующее варикоцеле может сопровождаться уменьшением объема и изменением консистенции пораженного яичка.

В соответствии с результатами пальпации различают три степени тяжести этого состояния.

• Варикоцеле I степени: увеличение лозовидного сплетения, пальпируемое только при пробе Вальсальвы.
• Варикоцеле II степени: отчетливо пальпируемое увеличение лозовидного сплетения.
• Варикоцеле III степени: видимое на глаз увеличение лозовидного сплетения.

Если клиническая диагностика варикоцеле III степени не составляет труда, то диагностика меньших степеней этого состояния во многом зависит от опыта врача. Кроме того, пальпацию могут затруднять рубцы от предшествующей операции, гидроцеле или локализация яичек в верхнем отделе мошонки. В таких случаях диагностике помогает допплеровская и визуализационная эхография. Последний метод позволяет также измерять диаметр варикозно измененной вены.

Влияние лечения на фертильность

Существует немного данных о положительном влиянии лечения варикоцеле на фертильность (что могло бы подтвердить связь этого состояния с нарушением фертильности). С начала 50-х гг. прочное место среди используемых андрологами методов улучшения фертильности при варикоцеле заняла перевязка сперматической вены. Обзор 50 исследований, охватывающих в общей сложности 5471 пациента, показал, что показатель беременности после такой перевязки составляет в среднем 36% с колебаниями от 0 до 50%. Большой разброс этого показателя связан, вероятно, с резкими различиями численности и состава групп оперированных больных, равно как и периодов наблюдения за ними.

Как правило, результаты более крупных и репрезентативных исследований свидетельствовали в пользу положительного влияния операции на фертильность. Таким образом, лечение варикоцеле создавало островок надежды на фоне мрачного ландшафта безуспешных способов терапии идиопатического бесплодия у мужчин. Разработка ангио- графических методов окклюзии сперматической вены открыло новые перспективы получения аналогичных результатов. В то же время инвазивные вмешательства редко подвергались критической оценке, хотя многие авторы указывали на ее необходимость.

В первом таком исследовании было сделано заключение, что при условии адекватной терапии женских партнеров показатели беременности при варикоцеле не зависят от его лечения, однако группа леченых пациентов была малочисленной (24 человека) и нерандомизированной. Авторы второго исследования, в котором также отсутствовала нужная контрольная группа, пришли к аналогичному выводу. Хотя результаты этих исследований представляют интерес, нельзя забывать о недостатках их дизайна. В третьем исследовании рандомизация пациентов проводилась, но оно также не выявило улучшения показателя беременности после лечения варикоцеле. Хотя 96 пар наблюдались в течение 5 лет после установления диагноза или лечения, показатель беременности оставался на удивление низким всего 12%. Это указывает на возможную роль других факторов.

Учитывая все это, особенный интерес представляют контролируемые исследования, выполненные в соответствии с правилами доказательной медицины. В них регистрировалось влияние лечения варикоцеле не только на физические показатели (отрицательная проба Вальсальвы), но и на параметры эякулята и, особенно, на показатели беременности. Более того, были сформированы подгруппы леченых пациентов, подвергавшихся и не подвергавшихся окклюзии сперматической вены. Вначале был сделан вывод о том, что окклюзия увеличивает вероятность зачатия в течение следующего года. Эта работа было частью мультицентрового исследования ВОЗ, которое позволяло сделать аналогичный вывод. Всего было охвачено 238 пар; показатель беременности составил 35% для группы пациентов, подвергшихся перевязке сперматической вены, против 17% для группы нелеченых больных. Но поскольку дизайн этого исследования вызвал массу критических замечаний, оно до сих пор не опубликовано в рецензируемом журнале и надежность его выводов остается сомнительной.

Показатель беременности в течение года после окклюзивной терапии больных с варикоцеле не отличается от соответствующего показателя для лиц, не получавших лечения (29% для 62 пар против 25,4% для 63 пар). Наблюдались лишь небольшое и временное увеличение объема яичек и концентрации сперматозоидов у леченых больных. Разница в продолжительности непреднамеренного бесплодия между группами также отсутствовала. Забеременевшие партнерши пациентов были значительно моложе тех, у кого беременность в течение 12 мес. не наступала (28,8 ± 0,6 против 31,2 ± 0,3 лет). Так как пациенты отбирались по одинаковым критериям, результаты этих двух исследований на первый взгляд противоречат друг другу.

В исследовании больных обследовали и подробно консультировали каждые 3 мес., а у их партнерш гинеколог регулярно проверял половые функции и при необходимости корректировал их. В исследовании же ВОЗ нелеченые пары оставались без внимания. Таким образом, в случае варикоцеле у мужчин лечебные меры целесообразно, по-видимому, применять к обоим партнерам бесплодной пары. Регулярное и тщательное обследование и консультирование таких пар столь же эффективно в отношении показателей беременности, что и активное лечение варикоцеле.

Виды лечения

Результаты цитированных выше исследований показывают, что в настоящее время лечебный эффект окклюзии сперматической вены при варикоцеле остается недоказанным. Для решения этого вопроса нужны дальнейшие исследования, учитывающие возможность плацебо-эффекта врачебного внимания и позволяющие идентифицировать подгруппу пациентов, реально нуждающихся в лечении. В идеале такие исследования, кроме группы оперированных больных, должны были бы включать группу больных, оставленных без лечения, \"плацебо-группу\" и четвертую группу ложно-оперированных пациентов. Понятно, что из-за риска, связанного с анестезией и хирургическим вмешательством, формирование последней группы невозможно.

Кроме того, с появлением методов искусственного оплодотворения привлекать пациентов для такого рода исследований становится все труднее. Учитывая все эти обстоятельства, Королевское Общество акушеров и гинекологов (Лондон) считает, что \"данные которые позволяли бы рекомендовать окклюзию левой сперматической вены при нарушении фертильности или олигоспермии у больных с варикоцеле, недостаточно. Тем не менее некоторые врачи продолжают считать варикоцеле поводом для хирургического вмешательства.

В таких случаях решение о необходимости лечения следует принимать, исходя из следующих критериев:

• длительность непреднамеренной бесплодности должна составлять не менее одного года;
• варикоцеле должно быть подтверждено физикальными и инструментальными исследованиями;
• должно иметь место уменьшение объема пораженного яичка;
• должно иметь место снижение параметров спермы;
• уровень ФСГ не должен превышать верхней границы нормальных колебаний;
• необходимо убедиться в сохранности овуляции и проходимости маточных труб у женщины.

Прежде чем решиться на лечение, все исследования должны быть проведены, по крайней мере, дважды с интервалом в 4-12 нед.

Отсутствие данных о половых функциях женщины (например, о проходимости труб) требует отложить решение об операции на еще более поздний срок. Варикоцеле, вызывающее дискомфорт, боли или в силу своего размера механические затруднения, может потребовать вмешательства независимо от желания отцовства. Если решено прибегнуть к активному лечению, то в настоящее время существует возможность не только хирургических, но и ангиографических вмешательств. Все они направлены к одной цели: окклюзии главной ветви (ветвей) сперматической вены, чтобы отвести венозный рефлюкс в коллатерали с интактными клапанами.

Хирургические процедуры

Хирургическое вмешательство перевязка внутренней сперматической вены классический метод лечения варикоцеле. Для высокой перевязки разрез производят медиальнее переднего выступа подвздошной кости, и вену перевязывают близко к ее впадению в почечную вену. Для низкой перевязки используют надлобковый доступ слева, и отдельно перевязывают все вены, лежащие под сперматической фасцией. В последнее время перевязку сперматической вены осуществляют также лапароскопически с применением микрохирургической техники.

Об успешности операции свидетельствует уменьшение варикозных узлов в венозном сплетении мошонки, отрицательная проба Вальсальвы и отсутствие рефлюкса, документированное данными допплеровского исследования или УЗИ. Примерно в 5% случаев результаты операции не соответствуют этим критериям, а в 10% варикоцеле рецидивирует. Отдаленные положительные результаты операции должны проявляться увеличением объема яичка (о чем лучше всего судить по данным УЗИ) и улучшением параметров спермы. Случайная перевязка лимфатических сосудов, окружающих сперматическую вену, может привести к развитию гидроцеле, что наблюдается примерно в 5% всех случаев. Другие послеоперационные осложнения (такие, как эпидидимит или гематомы) возникают редко (в 1-3% случаев). Окончательный успех лечения должен оцениваться по наступлению беременности у партнерши пациента.

Ангиографические процедуры

Попытки выяснить причины неуспеха хирургических процедур с помощью флебографии завершились разработкой метода ангиографической окклюзии сперматической вены. В конце 70-х гг. впервые начали использовать метод склерозирования сперматической вены путем непосредственного введения в нее гипотонических растворов. На смену этому методу пришла ангиографическая окклюзия вены путем местного применения полимеризующихся адгезивных материалов или введения в нее баллонов или спиралей. Катетер обычно приходилось вводить через правую бедренную вену под местной анестезией.

Позднее начали практиковать антеградное склерозирование сперматической вены чрезмошо- ночным доступом. Однако убедительных доказательств улучшения показателей беременности при этом получено не было. Связанные с нарушением лимфооттока осложнения, наблюдаемые после хирургической окклюзии, в данном случае не возникали. Склерозирующие вещества могут проникать в яички или почку, вызывая тромбофлебит, эпидидимит, атрофию яичек и пери- нефрит. При использовании для эмболизации адгезивных средств эти осложнения не развиваются.

При эмболизации рецидивы наблюдаются реже, чем при склерозировании. В проспективном рандомизированном исследовании, охватывающем 71 пациента, нам удалось показать, что хирургический (высокая перевязка) и ангиографический (эмболизация тканевыми адгезивными материалами) методы обеспечивают практически равный показатель беременности за 12 мес. 29 и 33% соответственно. Преимущество ангиографической процедуры заключается в том, что ее можно проводить амбулаторно без госпитализации и общей анестезии. Кроме того, эта процедура требует меньшего времени, в чем весьма заинтересованы, в общем-то, здоровые люди.

Варикоцеле в подростковом возрасте

Существование варикоцеле у подростков поднимает общий вопрос о целесообразности профилактических мероприятий. Как показывают результаты исследований, варикоцеле развивается одновременно с увеличением яичек в периоде полового созревания. До этого периода варикоцеле, как правило, отсутствует. Среди 2470 мальчиков в возрасте от 10 до 20 лет варикоцеле I степени обнаруживалось у 18%, II степени у 12% и III степени у 5%. К концу полового созревания частота варикоцеле выходит на плато.

Некоторые авторы высказываются в пользу профилактической перевязки или окклюзии сперматической вены, но эта точка зрения не имеет достаточных доказательств. Об уменьшении кровоснабжения пораженного яичка свидетельствует уменьшение его объема относительно второго органа. Описаны также морфологические изменения сосудов внутри яичка и зародышевого эпителия, подобные тем, которые наблюдаются у взрослых лиц с варикоцеле. Однако не доказано, что лечебные мероприятия в подростковом возрасте обеспечивают долговременную нормализацию этих структур и предотвращают нарушения фертильности. Правда, вскоре после лечения наблюдалось увеличение объема яичек и улучшение параметров спермы. Частота рецидивов остается неизвестной. Вопрос о безопасности и эффективности раннего лечения варикоцеле может быть решен лишь в исследованиях, продолжающихся не менее 10-15 лет. Эти обстоятельства свидетельствуют в пользу осторожного подхода. Варикоцеле вовсе не требует немедленного лечения. Вначале необходимо провести тщательные диагностические исследования, обращая особое внимание на точное измерение объема яичек. При первой же возможности следует оценить параметры спермы. Обычно в необходимости этой меры труднее убедить родителей, чем сыновей. В течение 1-2 лет следует ограничиться наблюдением, проверяя динамику варикоцеле, объем яичек, а также параметры спермы и гормональные показатели.

Обусловлено ли снижение параметров спермы неполным половым развитием или варикоцеле можно решить лишь по завершении пубертата в ходе контролируемых наблюдений. Вопрос о необходимости лечения возникает лишь в тех случаях, когда варикоцеле прогрессирует, объем яичка отчетливо уменьшен и параметры спермы остаются ниже нормы. Быстрое вмешательство показано только при очень выраженном варикоцеле, создающем физические неудобства. После лечения необходимо ежегодно проводить клиническое и лабораторное обследование пациента.